Ekstremite nakli,  hayat kurtarıcı özellikte olmayan ancak zarar gören dokuya fonksiyon kazandırmak, kişinin yaşamının kendi başına idamesini sağlayabilmek  ve yaşam kalitesini artırmak amacıyla  yapılan operasyonlardır.

 

Yanık, elektrik çarpması, travma gibi kötü huylu tümör dışındaki herhangi bir nedenle,  bir ya da birden fazla ekstremite kaybı yaşayan,  18 ile 65 Yaş arasındaki hastalara nakil yapılabilir.

1. Dirsekaltı seviyesinden amputasyon yapılmış çift kolu olmayan hastalara çift taraflı üst ekstremite (çift kol ya da el ) nakli yapılabilir.

2.  Hastanın savunma sistemini baskılayıcı ilaç kullanmasını gerektiren başka bir bir solid organ nakli (böbrek, karaciğer vs..) uygulanması sözkonusu olduğunda dominant tarafa yapılması koşulu ile tek taraflı üst ekstremite nakli yapılabilir.

3. Hastanın bir kolu dirsek ile omuz hizası arası ampute diğer kolu dirsek altı seviyesinden ampute ise  dirsek altı seviyesinden ampute olan tarafa tek taraflı üst ekstermite nakli yapılabilir.

4. Yukarıdaki belirtilen seviyelerden olmak şartı ile , hastada üst ekstremite yokluğuna  ilave bir ya da iki alt ekstremite yokluğu  mevcutsa diz altında kalan bölge için tek ya da çift taraflı alt ekstremite (ayak/bacak) nakli yapılabilir.

 

Ekstremite nakillerinin organ kaynağı sadece beyin ölümü gerçekleşmiş ve ekstremiteleri  organ nakli için bağışlanmış vericilerdir.

 

Nakli uygulanacak hasta ile verici adayı arasında kan grubu uyumu şarttır.  Rh faktörü uyumu aranmaz.  Uyum şartları şu şekildedir;

Alıcı		Verici
A	ise	A ya da 0
B	ise	B ya da 0
AB	ise	A, B, 0, AB
0	ise	0

kan grubu olmalıdır.

Yüz ve saçlı deri nakli, hayat kurtarıcı özellikte olmayan ancak zarar gören dokuya fonksiyon kazandırmak ve toplumdan izole olarak yaşayan bireyin yaşam kalitesini artırmak amaçlı yapılan nakildir. Yüz nakli estetik amaçlı bir ameliyat değildir. Yüz ve saçlı derinin travmaya uğraması ve duyularında fonksiyon kaybı yaşanması sonucu bu hastaların için daha normal bir görünüme sahip olmaları ve kaybedilen duyu fonksiyonlarının yeniden kazanımı amacıyla yapılabilmektedir. Bu tedavi yöntemi ile; deri, sinirler, kemik ve kas bir vericiden hastadaki gereken alana nakledilir.

 

Yanık, kaza , travma, vs. nedenlerle geçirilen ; toplumdan ağır sosyal uzaklaşma ve dışlanmaya neden olan ağır yüz şekli bozukluğu ve deformite varlığı durumunda hasta yüz nakli adayı kabul edilir. Bu hastalarda; yapılacak nakil ile ağız, burun ve göz kapağı bölgelerinin en az birinde fonksiyonel bir kazanım sağlanması amaçlanır. Çünkü yüz nakli kesinlikle sadece kişinin görünümünü güzelleştirmek amacıyla yapılan estetik bir ameliyat değildir.

 

Hastada,  kötü huylu kanser dışında yanık, kaza, travma, vs. nedenlerle ortaya çıkan; toplumdan ağır sosyal uzaklaşma ve dışlanmaya neden olan ağır yüz şekli bozukluğu ve deformite varlığı olması, Yapılacak nakil ile ağız, burun ve göz kapağı bölgelerinin en az birinde fonksiyonel bir kazanım sağlanması,

Hastanın 15-60 Yaş arasında olması,

Hastanın yüz nakli için kararlı olması,

Ameliyat sonrası nakil işlemi sonrası 2-4 yıl arası sürebilecek olan rehabilitasyonu kabul etmesi,

Yüzündeki deformiteye eşlik eden tıbbi hastalık ve travma öyküsünün yapılacak yüz nakline engel olmaması ve nakil sonrası immünsupresif (savunma sistemini baskılayıcı) tedaviyi almasında sakınca olmayacak tıbbi özelliklere sahip olması Yüz nakline neden olan olayın üzerinden en az altı ay geçmiş olması,

Hastanın psikososyal incelemesi sonucunun nakil için uygun bulunması ve ruhsal durumunun yüz nakline uygun olması,

Hastanın yüz naklinin tüm riskleri ve nakil sonrası tedavi süreci hakkında bilgilendirilmiş ve ayrıntılı onamı alınmış olması gerekmektedir.

 

Yüz ve saçlı deri nakli olmak için önce hastanın,  yüz ve saçlı deri nakli yapabilen bir kompozit doku nakli merkezine müracaat etmesi gerekmektedir. Merkeze başvuran hastanın 29.03.2011 tarih ve 13984 sayılı Kompozit doku nakli yönergesi ve Kompozit Doku Nakli Bilimsel Kurulunun endikasyon listesi kriterleri gereğince tıbbi, sosyal ve psikolojik incelemesi yapılır. Hastaya yapılması gereken naklin süreçleri ve riskleri anlatılır. Daha sonra nakil yapılacak merkezin “Kompozit Doku Nakil Konseyi” tarafından hastanın  nakil kriterlerine uygun olup olmadığı kararlaştırılır.  Böylece konseyden olur karar alan hasta nakil adayı olarak bekleme listesine kayıt edilir.   

 

Yüz ve saçlı deri nakli bekleme listesine alınacak hastaya ; birden çok branşı ilgilendiren cerrahi öncesi görüşme,  psikiyatrik değerlendirme, hematolojik ve mikrobiyolojik değerlendirme, anesteziyolojik değerlendirme, immünolojik değerlendirme ve psikososyal değerlendirmeyi, içeren incelemeler yapılır. İşlemler hakkında hasta ve hasta yakınına açıklama ve bilgilendirme yapılı ve onamları alınır. Ameliyat sonrası yaşanacak olası süreçler hakkında bilgi verilir.Tüm bu incelemeler sonucu nakil hazırlığı tamamlanan ve konsey kararı olumlu olarak alınan hasta nakil adayı olarak bekleme listesine kaydedilir.

 

Nakil sonrası hastayı uzun bir hastanede yatış süreci beklemektedir. Serviste ameliyat sonrası tıbbi tedavi ve fizik tedavi-rehabilitasyon süresi ortalama üç ay sürecektir.  Hastaneden taburcu olduktan sonra ise ortalama 2 yıl süren fizik tedavi rehabilitasyon gerekmektedir. Komplikasyon gelişmesi durumunda süreç uzayabilmektedir.

 

Ameliyatı takiben hastayı uzun hastanede yatış süresi, ömür boyu sürecek ilaç tedavisi ile ortalama 2 yıl sürecek olan fizik tedavi ve rehabilitasyon beklemektedir. Genellikle ameliyata ilişkin ödem ve cerrahi yaralar ilk aylar içinde iyileşir. Ancak nakledilen kas, sinir ve dokuların fonksiyon kazanması için yapılan fizik tedavi ve doku reddi ile enfeksiyondan korunma amaçlı ilaç tedavileri devam edecektir. Bu süreçte tedaviye uyulmadığı veya tedavinin tamamlanmadığı takdirde nakledilen dokuların fonksiyon görmesinin mümkün olmadığı gibi sonrasında da nakledilen dokunun reddi söz konusudur.

Nakli sonrası, vücut için yabancı olan bu dokunun reddedilmemesi için ömür boyu ilaç kullanılması gerekmektedir.

 

Hastanın, taburculuk sonrası ortalama iki yıl süren fizik tedavisi yanında ilk üç ay haftada bir,  altıncı aya kadar üç haftada bir,  ikinci yıla kadar ayda bir daha sonra da ömür boyu 2 ya da 3 aylık aralıklarla ayaktan poliklinik kontrolüne gelmesi gerekir Bu süreçte tespit edilen durumlara göre takip aralığını değiştirebilmektedir.

 

Nakli uygulanan kişilere taburcu olduktan sonra özel bir diyet uygulanmamaktadır. Ancak hastanın yeterli ve dengeli beslenmesi, aşırı kilo almaması önem taşımaktadır.

 

Nakil sonrası tüm organ ve doku nakillerinde olduğu gibi bu hastalarda da kişisel bakıma özen gösterilmelidir. Hastaya immünsupresif (bağışıklık sistemini baskılayan) ilaç tedavisi uygulanacağı için enfeksiyon riski olan kişi ve ortamlardan her zaman uzak kalınmalıdır. Özellikle Yüz ve saçlı deri nakli olan hastalarda,  travmalardan sakınma,  doktorunun önerisi dışında ağızdan ya da cilde uygulanan ilaç ya da ilaç dışı ürünlerin kullanımı ve güneşten korunma önem taşımaktadır.

 

Nakil olan hastaların nakil sonrası yüksek enfeksiyon riski taşıyan ortalama 6-12 ay süreyi sorunsuz geçirdikten sonra aktif çalışma hayatına girmelerinde herhangi bir sakınca yoktur.

 

Nakli uygulanacak hasta ile donör arasında kan grubu uyumu şarttır. Rh faktörü uyumu aranmaz. Uyum şartları şu şekildedir;

 

Yüz ve saçlı deri naklinde doku uyumu aranmaz. Ancak PRA (Panel Reaktif Antikor) gibi şiddetli organ ve doku reddine yol açabilecek durumların alıcıda olup olmadığı araştırılmalıdır.

 

Nakil Olacak Hasta Seçimi Nasıl Yapılır? Ülkemizde, beyin ölümü olan kişinin bağışlanan organ ve dokularının dağıtım kriterleri Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenmiştir. Bu kriterlere göre tıbbi açıdan en uygun hastaya en uygun organ ve doku adaletli bir şekilde dağıtılır. Yüz nakillerinde;

Alıcı ve vericinin aynı cinsiyette olması,

Alıcı ve verici arasında  kan grubu uyumu olması,

Alıcı ve verici arasındaki deri renklerinin Fitzpatrick  Sınıflaması  göre -/+ 2 sınırları içinde olması, 

Alıcı ve vericinin yaşlarının birbirinden farkının -/+ 20 yaş sınırları içinde olması,

Önceliğin orta hatta ağız, burun ve çene defekti olan hastalara verilmesi, bağışlanmış dokunun paylaşımında temel kriterlerdir.

Yukarıdaki koşulların eşit olduğu durumlarda hastanın bekleme süresi göz önünde bulundurularak hasta seçimi yapılır. Bekleme listesinde ortalama bir bekleme zamanı konusunda kesin bir şey söylemek mümkün değildir.  Yapılan eşleştirmede temin edilen organ için uygun bir alıcı var ise nakil işlemi gerçekleştirilir.

 

Yüz naklinin, nakil yapılacak hasta üzerinde yaratabileceği etik ve psikolojik etkilerinin değerlendirilmesi yüz nakli adayı seçiminde çok önemlidir.  Organ ve doku nakli alıcılarında her zaman umutlar, kaygılar ve beklentilerle ilgili duygusal durum ve etik kaygılar yüz nakillerinde daha kritik yaşanabilir. Hayat kurtarıcı bir işlem olmayan yüz nakli ile ilişkili risk sorgulama sürecinin dikkatli ve önemle yapılması şarttır. Yüz şekli bozuklukları nedeniyle toplumdan dışlanma ve reddedilme korkusu ile yaşayan bu kişilerin yaşam kalitesini açısından kazanımı çok yüksektir. Yüz nakli adaylarının değerlendirilmesinde özellikle kendi yüzlerinin aynısı değil toplumdan dışlanmayacağı normal bir yüze kavuşacağının hastaya kabul ettirildikten sonra nakil adayı kabul edilmesi bu tür sorunları en aza indirecektir.

 

Her çeşit organ ve doku nakli yapılan hastalar yaşamları boyunca organ ve doku reddini önleyen ilaçları kullanmak zorundadır. Bu tedaviye rağmen zaman zaman doku reddi atağı yaşanması olasıdır. Yüz nakli olan hastada ciltte renk değişikliği, ödem, döküntü gibi durumlar doku reddinin temel göstergeleridir. Bu durum yaşandığında hastaya gereken doku reddini önleyici tedaviler uygulanır.

Dünyada örnekleri çok az olmakla birlikte, bütün tedavi yöntemlerinin denenmesine rağmen nakledilen dokunun vücut tarafından reddedilmesi durumunda, yapılan yüz naklinin başarısızlıkla sonuçlanması yaşanabilmektedir. Böyle bir durumda hastanın vücudunun belli bölgelerinden alınabilecek  dokular (deri greftleri ve flepleri ) kullanılarak yüzünde rekonstüriktif cerrahi uygulanır ve  hasta yeniden yüz nakli adayı olarak bekleme listesine alınabilir.

 

Yüz nakli sonrası, nakil olan hasta ile vericinin yüzünün tamamen aynı olması söz konusu olamaz. Küçük benzerlikler yaşanabilmesine rağmen,  nakledilen yeni yüz ne vericinin yüzünün aynısı ne de hastanın kendi orijinal yüzünün aynısı olacaktır. Nakil sonrası,  tamamen benzeri olmayan yeni,  normale yakın görünümlü ve fonksiyonlarını yerine getirebilen bir sonuç beklenmektedir.

 

Bekleme listesine kayıtlı hastalar kendilerine uygun doku bağışı yapılana kadar kayıtlı bulundukları merkeze altı ayda bir kontrole gitmeleri gerekmektedir. Bunun dışında kendileri arandığında ulaşılabilir durumda olmaları için telefonları sürekli ulaşılabilir durumda olmalı, enfeksiyondan korunmaları, aşırı kilo almamaları ve sigara kullanmamaları gerekir.

Ölen kişiden organ ve doku alımı işlemi yaşayan bir hastanın ameliyatı kadar büyük bir özenle yapılır. Organlar çıkarıldıktan sonra özenle dikilerek, cenazenin hiçbir şekilde zarar görmemesine büyük özen gösterilir. Yüz, saçlı deri ve ekstremite (el, kol, ayak, bacak) gibi görünen kompozit dokuların alımı sonrasında ise yine aynı özen gösterilir. Ayrıca alınan bu dokuların yerine vücut bütünlüğünü koruyacak şekilde protezler yerleştirilir. Vericiden yüz alımı yapılmadan önce ölen kişinin kendi yüzünün kalıbı protez ekibi tarafından alınır; yüzün çıkarımı ameliyatı yapılırken diğer tarafta protez ekibi vericinin yüzünün aynısı olan ve insan derisine çok benzeyen özel malzemeler kullanılarak bir maske yapar. Vericiden yüz çıkarım işlemi tamamlandıktan sonra hazırlanan bu maske vericinin yüzüne yerleştirilir. Bu işlem sonrası cenazenin yüzü vücut bütünlüğü korunmuş olarak normal bir görünüme kavuşur. Alt ve üst ekstremiteler alındıktan sonra da yine cenazenin vücut bütünlüğünü korumak amacıyla alınan uzuvların yerine protezler yerleştirilerek ölen kişinin vücut bütünlüğü sağlanır. Organ ve dokuların alındığı bedenler ölümünden sonra birçok kişiye yaşam olanağı sağladığı için özellikle kutsaldır ve çok büyük bir saygıyı hak etmektedirler.