Adınız (gerekli)

Soyadınız (gerekli)

NakilDonörBekleme ListesindeNakil/Donör YardımıHiçbiri

Email (gerekli)

Telefon (gerekli)

Yaşadığı İl/İlçe (gerekli)

Eğitim Durumu
İlkokulOrtaokulLiseLisansYüksek Lisans

Sağlık Durumundan Eğitime Devam Edemedim
EvetHayır

Çalışma Durumu
ÇalışıyorÇalışmıyor

Gelir Durumu
Geliri YokSosyal YardımAsgari ÜcretDiğer

Medeni Durumu
EvliBekar

Evli ise Çocuk Sayısı(gerekli)

Tedavi Başlangıç ve Bitiş Süresi(gerekli)

Nakil Oldu ise Hangi Merkezde Olduğu(gerekli)

Özürlülük Durumu(gerekli)

Bekleme Listesinde ise Bekleme Süresi(gerekli)

Bu form kişisel verilerin korunması hakkında kanun 28/1/C maddesi uyarınca özel hayatın gizliliğini ve kişilik haklarını ihlal etmeyerek bilimsel amaçlarla kullanılmaz üzere düzenlenmiştir.

Okudum, Kabul Ediyorum.